Al Signor Sindaco
							     del Comune di SAN PIETRO MOSEZZO

OGGETTO: 	Domanda di inserimento nell'unico albo delle persone idonee all'ufficio di scrutatore di seggio elettorale.

___l___ sottoscritt___ ____________________________________________________________________,
nat___ a ________________________________________________________ il ______________________
residente a __________________________  in via ______________________________________________,
essendo in possesso dei requisiti di legge, fa domanda per essere inserit___ nell'unico albo degli scrutatori di seggio elettorale, di cui all'art. 1 della legge 8 marzo 1989, n. 95 come sostituito dalla legge 30/04/1999, n. 120.
Allo scopo, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o mendaci, dichiara ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
a)	di aver assolto l'obbligo scolastico;
b)	di esercitare la professione di _____________________________________________________________;
ovvero
di trovarsi nella seguente condizione non professionale ___________________________________________.

SAN PIETRO MOSEZZO , lì ______________________
FIRMA
_________________________________

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: __________________________
_________________________________________________

Data ________________	            
_____________________
			                IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) ______________________ n. ________________
rilasciato da ___________________________________ _______________________ in data ________________

Data ________________	      _____________________
			        FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

(REQUISITI E CONDIZIONI PER L'ISCRIZIONE ALL'ALBO)

a) 	essere elettore del Comune;
b) 	aver assolto gli obblighi scolastici;
c) 	non essere dipendente del Ministero dell'Interno, Poste e Telecomunicazioni, Trasporti;
d) 	non appartenente alle Forze armate in servizio né svolgere, presso le U.S.L., le funzioni già attribuite al medico provinciale, all'ufficiale sanitario o al medico condotto;
e) 	non essere segretario comunale nè dipendente dei Comuni normalmente addetto o comandato a prestare servizio presso gli uffici elettorali;
f) 	non essere candidato alle elezioni per le quali si svolge la votazione.